HEARTS OF MERCY ASSOCIATION

VEUVE
PÈRE
ORPHELINS
LOGEMENT
AIDE EXTERNE
FINI

Informations relatives à la veuve :

Étape 1 - 6

Nom complet: * Date de naissance : *

CIN: * Niveau d'éducation: *

Emploi: * Salary: * Avez-vous la carte RAMEED ?

Oui Non

Validité de la carte RAMEED *

Bénéficiez-vous de

Sa valeur : *

Informations sur le PÈRE :

Étape 2 - 6

Nom complet: * Date du décès: *

Cause du décès: * Emploi: * Employeur: * Assurance sociale:

CNSS Retraite Aucun

Informations sur les ORPHELINS :

Étape 3 - 6

Nom complet: * Date de naissance : *

Sexe:

Homme/b> Femme

CIN: * Niveau d'éducation: *

État de santé:
Bon mauvais
Problèmes sanitaires

Informations sur LOGEMENT:

étape 4 - 6

Type
La valeur estimée du logement : * qualité des appareils électroménagers:
Excellent Bon mauvais Nous n'avons pas des appareils électroménagers:
Votre maison a-t-elle accès à l'électricité ? :
Oui Non
Quelle est la facture mensuelle moyenne d'électricité chez vous ? * Votre maison est-elle alimentée en eau ?
Oui Non
Quelle est la facture mensuelle moyenne pour l'eau chez vous ? *

Informations sur l'aide extérieure:

Étape 5 - 6

Quels sont les types d'aides disponibles ? * Quelle est la valeur ou le montant de cette aide ? *
À quelle fréquence recevez-vous de l'aide ?:

Fini:

Étape 6 - 6

SUCCÈS !

Vous avez rempli le formulaire avec succès

Soutien aux veuves

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Informations relatives à la veuve :

Étape 1 - 6

Informations sur le PÈRE :

Étape 2 - 6

Informations sur les ORPHELINS :

Étape 3 - 6

Informations sur LOGEMENT:

étape 4 - 6

Informations sur l'aide extérieure:

Étape 5 - 6

Fini:

Étape 6 - 6

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